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初診の方の登録
初診前の連絡先を、同意とともに。医療に関する質問は含まないので、必要に応じて追加してください。
質問
- 01Full name短い回答
- 02Date of birth日付
- 03Gender単一選択
- 04Mobile number電話番号
- 05Emergency contact (name and phone)短い回答
- 06How did you hear about us?単一選択
- 07I agree that the clinic may keep these details to arrange my care and contact me about it.同意