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初診前の連絡先を、同意とともに。医療に関する質問は含まないので、必要に応じて追加してください。

質問

  1. 01Full name短い回答
  2. 02Date of birth日付
  3. 03Gender単一選択
  4. 04Mobile number電話番号
  5. 05Emergency contact (name and phone)短い回答
  6. 06How did you hear about us?単一選択
  7. 07I agree that the clinic may keep these details to arrange my care and contact me about it.同意