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Coordonnées avant la première visite, avec consentement. Pas de questions médicales : ajoutez les vôtres.

Les questions

  1. 01Full nameréponse courte
  2. 02Date of birthdate
  3. 03Genderchoix unique
  4. 04Mobile numbertéléphone
  5. 05Emergency contact (name and phone)réponse courte
  6. 06How did you hear about us?choix unique
  7. 07I agree that the clinic may keep these details to arrange my care and contact me about it.consentement